đau đớnở phía sau là trải nghiệm ít nhất một lần trong đời của 4 trong số 5 người. Đối với dân số lao động, họnguyên nhân phổ biến nhất của khuyết tậtđiều này quyết định tầm quan trọng về kinh tế và xã hội của họ ở tất cả các quốc gia trên thế giới. Trong số các bệnh kèm theo đau nhức ở cột sống thắt lưng và tứ chi, một trong những vị trí chính bị hoại tử xương.
Osteochondrosis của cột sống (OP) là một tổn thương thoái hóa-loạn dưỡng của nó, bắt đầu từ nhân tủy của đĩa đệm, kéo dài đến vòng xơ và các yếu tố khác của đoạn cột sống với tác động thứ cấp thường xuyên lên các hình thành mạch thần kinh lân cận. Dưới tác động của tải trọng tĩnh-động không thuận lợi, hạt nhân keo đàn hồi (keo) mất các đặc tính sinh lý của nó - nó khô đi và cô lập theo thời gian. Dưới tác động của tải trọng cơ học, vòng xơ của đĩa, mất tính đàn hồi, nhô ra, và sau đó, các mảnh vỡ của nhân tủy rơi ra ngoài qua các vết nứt của nó. Điều này dẫn đến sự xuất hiện của cơn đau cấp tính (đau thắt lưng), bởi vì. các bộ phận ngoại vi của vòng sợi có chứa các thụ thể của dây thần kinh Luschka.
Các giai đoạn của hoại tử xương
Quá trình bệnh lý nội tạng tương ứng với giai đoạn 1 (thời kỳ) (OP) theo phân loại được đề xuất bởi Ya. Yu. Popelyansky và A. I. Osna. Trong thời kỳ thứ hai, không những khả năng khấu hao bị mất đi mà cả chức năng cố định với sự phát triển của tính siêu di động (hay tính không ổn định). Trong thời kỳ thứ ba, sự hình thành của thoát vị (lồi) đĩa đệm được quan sát thấy. Theo mức độ sa của chúng, thoát vị đĩa đệm được chia thànhlồi đàn hồikhi có sự nhô ra đồng đều của đĩa đệm, vàphần nhô ra cô lập, đặc trưng bởi sự đứt không đều và không hoàn toàn của vòng xơ. Nhân tủy di chuyển vào những chỗ vỡ này, tạo ra những chỗ lồi lõm cục bộ. Với thoát vị đĩa đệm bị sa một phần, tất cả các lớp bao xơ bị vỡ, có thể đứt dây chằng dọc sau nhưng bản thân lồi đĩa đệm vẫn chưa mất liên lạc với phần nhân trung tâm. Thoát vị đĩa đệm sa hoàn toàn có nghĩa là không phải các mảnh riêng lẻ của nó, mà là toàn bộ nhân, sa vào lòng ống sống. Theo đường kính của thoát vị đĩa đệm, chúng được chia thành foraminal, posterol cạnh, paramedian và median. Biểu hiện lâm sàng của thoát vị đĩa đệm rất đa dạng, nhưng chính ở giai đoạn này thường phát sinh các hội chứng chèn ép khác nhau.
Theo thời gian, quá trình bệnh lý có thể di chuyển đến các bộ phận khác của đoạn vận động cột sống. Sự gia tăng tải trọng lên các thân đốt sống dẫn đến sự phát triển của chứng xơ cứng dưới sụn (cứng lại), sau đó cơ thể tăng diện tích hỗ trợ do sự phát triển của xương biên xung quanh toàn bộ chu vi. Quá tải khớp dẫn đến chứng xơ hóa đốt sống, có thể gây chèn ép các hình thành mạch máu thần kinh trong các đĩa đệm. Chính những thay đổi này được ghi nhận ở thời kỳ thứ tư (giai đoạn) (OP), khi có tổn thương toàn bộ đoạn vận động cột sống.
Tất nhiên, bất kỳ phép toán học nào về một căn bệnh phức tạp, đa dạng về mặt lâm sàng như OP là khá tùy tiện. Tuy nhiên, nó có thể phân tích các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào các thay đổi hình thái, điều này không chỉ cho phép chẩn đoán chính xác mà còn xác định các biện pháp điều trị cụ thể.
Tùy thuộc vào sự hình thành dây thần kinh nào mà thoát vị đĩa đệm, sự phát triển của xương và các cấu trúc bị ảnh hưởng khác của cột sống có tác động bệnh lý, các hội chứng phản xạ và chèn ép được phân biệt.
Các hội chứng của hoại tử xương thắt lưng
Đếnnénbao gồm các hội chứng trong đó rễ, mạch máu hoặc tủy sống bị kéo căng, chèn ép và biến dạng trên các cấu trúc đốt sống được chỉ định. Đếnphản xạbao gồm các hội chứng gây ra bởi tác động của các cấu trúc này lên các thụ thể bên trong chúng, chủ yếu là các đầu tận cùng của các dây thần kinh cột sống tái phát (dây thần kinh xoang của Lushka). Các xung động truyền dọc theo dây thần kinh này từ cột sống bị ảnh hưởng đi qua rễ sau đến sừng sau của tủy sống. Chuyển sang sừng trước, chúng gây ra căng thẳng phản xạ (phòng thủ) của các cơ bên trong -rối loạn phản xạ-trương lực.. Chuyển sang các trung tâm giao cảm của sừng bên cùng cấp hoặc lân cận, chúng gây rối loạn vận mạch phản xạ hoặc loạn dưỡng. Các rối loạn loạn dưỡng thần kinh như vậy xảy ra chủ yếu ở các mô có mạch máu thấp (gân, dây chằng) tại các vị trí gắn với các điểm nổi của xương. Tại đây, các mô trải qua quá trình phân hủy, sưng tấy, chúng trở nên đau đớn, đặc biệt là khi bị kéo căng và sờ nắn. Trong một số trường hợp, những rối loạn loạn dưỡng thần kinh này gây ra cơn đau không chỉ tại chỗ mà còn ở khoảng cách xa. Trong trường hợp thứ hai, cơn đau được phản ánh, nó dường như "bắn" khi chạm vào vùng bị bệnh. Các vùng như vậy được gọi là vùng kích hoạt. Hội chứng đau myofascial có thể xảy ra như một phần của chứng đau do thoái hóa đốt sống.. Với sự căng kéo dài của cơ vân, vi tuần hoàn bị rối loạn ở một số vùng nhất định của nó. Do tình trạng thiếu oxy và phù nề trong cơ, các múi hải cẩu được hình thành dưới dạng nốt và sợi (cũng như ở dây chằng). Đau trong trường hợp này hiếm khi là cục bộ, nó không trùng với vùng phát triển của rễ nhất định. Các hội chứng phản xạ-myotonic bao gồm hội chứng piriformis và hội chứng popliteal, các đặc điểm của chúng được đề cập chi tiết trong nhiều sách hướng dẫn.
Đếnhội chứng phản xạ đau cục bộ (cục bộ)trong bệnh hoại tử xương thắt lưng, đau thắt lưng được cho là do sự phát triển cấp tính của bệnh và đau cơ thể bán cấp hoặc mãn tính. Một tình huống quan trọng là một thực tế đã được thiết lập rằngđau thắt lưng là hậu quả của sự dịch chuyển trong nội bộ của tủy răng nhân. Theo quy luật, đây là một cơn đau buốt, thường xuyên bắn xuyên qua. Bệnh nhân, như vậy, bị đóng băng ở một vị trí không thoải mái, không thể cúi xuống. Cố gắng thay đổi vị trí của cơ thể làm tăng cơn đau. Có bất động toàn bộ vùng thắt lưng, cong vẹo cột sống, đôi khi phát triển vẹo cột sống.
Với chứng đau nửa người - như một quy luật, đau nhức, trầm trọng hơn khi chuyển động, với tải trọng dọc trục. Vùng thắt lưng có thể bị biến dạng, giống như đau thắt lưng, nhưng ở mức độ nhẹ hơn.
Các hội chứng chèn ép trong hoại tử xương thắt lưng cũng rất đa dạng. Trong số đó, hội chứng chèn ép thấu kính, hội chứng đuôi, hội chứng bệnh lý tủy dạng đĩa đệm được phân biệt.
hội chứng nén thấu kínhthường phát triển do thoát vị đĩa đệm ở cấp độ LIV-LVvà tôiV-Smột, tại vìChính ở mức độ này, các đĩa đệm thoát vị càng dễ phát triển. Tùy thuộc vào loại thoát vị (lỗ thoát vị, sau bên, v. v. ) mà một hoặc một gốc khác bị ảnh hưởng. Theo quy luật, một mức độ tương ứng với một tổn thương đơn chiếc. Biểu hiện lâm sàng của chèn ép rễ LVgiảm đến sự xuất hiện của kích ứng và sa trong da tương ứng và các hiện tượng suy giảm chức năng trong cơ tương ứng.
Dị cảm(cảm giác tê, ngứa ran) và các cơn đau lan dọc theo bề mặt ngoài của đùi, bề mặt trước của cẳng chân đến vùng ngón I. Hypalgesia sau đó có thể xuất hiện trong vùng tương ứng. Trong các cơ nằm trong rễ LV, đặc biệt là ở các phần trước của cẳng chân, chứng teo và yếu phát triển. Trước hết, điểm yếu được phát hiện ở phần duỗi dài của ngón tay bị bệnh - ở phần cơ nằm trong chỉ của rễ LV. Phản xạ gân với tổn thương cô lập của rễ này vẫn bình thường.
Khi nén cột sống Smộthiện tượng kích ứng và rụng phát triển ở da tương ứng, kéo dài đến vùng của ngón tay thứ năm. Sự teo và yếu chủ yếu bao gồm các cơ sau của cẳng chân. Phản xạ Achilles giảm hoặc biến mất. Hiện tượng giật đầu gối chỉ giảm khi có sự tham gia của rễ L.2, L3, Lbốn. Chứng teo cơ tứ đầu đùi, và đặc biệt là cơ mông, cũng xảy ra trong bệnh lý đĩa đệm vùng đuôi. Dị cảm dạng thấu kính nén và cơn đau trầm trọng hơn khi ho, hắt hơi. Cơn đau trở nên trầm trọng hơn khi cử động ở lưng dưới. Có các triệu chứng lâm sàng khác cho thấy sự phát triển của sự chèn ép của rễ, sự căng thẳng của chúng. Triệu chứng thường được kiểm tra nhất làtriệu chứng của Laseguekhi bạn cố gắng nhấc chân lên ở trạng thái duỗi thẳng, cơn đau tăng mạnh. Một biến thể bất lợi của hội chứng thấu kính chèn ép đốt sống thắt lưng là chèn ép cân bằng cauda, cái gọi làhội chứng đuôi. Thông thường, nó phát triển với các đĩa đệm thoát vị trung gian bị sa lớn, khi tất cả các rễ ở cấp độ này bị chèn ép. Chẩn đoán tại chỗ được thực hiện trên cột sống trên. Các cơn đau, thường nghiêm trọng, không lan đến một bên chân, nhưng theo quy luật, đến cả hai chân, sự mất nhạy cảm sẽ chiếm vùng của \ u200b \ u200 quần của người lái. Với các biến thể nghiêm trọng và sự phát triển nhanh chóng của hội chứng, rối loạn cơ vòng được thêm vào. Bệnh lý tủy thắt lưng phát triển do tắc động mạch tủy-tủy phụ bên dưới (thường ở gốc LV, ) và được biểu hiện bằng sự yếu các nhóm cơ sọ, xương chày và cơ mông, đôi khi có rối loạn cảm giác từng đoạn. Thông thường, thiếu máu cục bộ phát triển đồng thời trong các phân đoạn của thượng tâm mạc (L5-Smột) và một hình nón (S2-S5) của tủy sống. Trong những trường hợp như vậy, rối loạn vùng chậu cũng tham gia.
Ngoài các biểu hiện lâm sàng và thần kinh chính đã được xác định của bệnh hoại tử xương thắt lưng, còn có các triệu chứng khác cho thấy sự thất bại của cột sống này. Điều này đặc biệt được biểu hiện rõ ràng trong sự kết hợp của tổn thương đĩa đệm trên nền hẹp bẩm sinh của ống sống, các dị tật khác nhau trong quá trình phát triển của cột sống.
Chẩn đoán hoại tử xương thắt lưng
Chẩn đoán hoại tử xương thắt lưngdựa trên hình ảnh lâm sàng của bệnh và các phương pháp kiểm tra bổ sung, bao gồm chụp X quang cột sống thắt lưng thông thường, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp tủy, chụp cộng hưởng từ (MRI). Với việc đưa MRI cột sống vào thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán bệnh u xương thắt lưng (PO) đã được cải thiện đáng kể. Mặt cắt ngang và chụp cắt lớp Sagittal cho phép bạn xem mối quan hệ của đĩa đệm bị ảnh hưởng với các mô xung quanh, bao gồm cả đánh giá lòng mạch của ống sống. Kích thước, loại thoát vị đĩa đệm, rễ nào bị nén và cấu trúc nào được xác định. Điều quan trọng là phải thiết lập sự tuân thủ của hội chứng lâm sàng hàng đầu với mức độ và tính chất của tổn thương. Theo nguyên tắc, một bệnh nhân bị hội chứng thấu kính chèn ép sẽ phát triển một tổn thương đơn nhân và sự chèn ép của rễ này có thể nhìn thấy rõ ràng trên MRI. Điều này có liên quan từ quan điểm phẫu thuật, bởi vì. điều này xác định quyền truy cập hoạt động.
Những bất lợi của MRI bao gồm những hạn chế liên quan đến việc kiểm tra ở những bệnh nhân mắc chứng sợ ống, cũng như chi phí của chính cuộc nghiên cứu. CT là một phương pháp chẩn đoán mang tính thông tin cao, đặc biệt là kết hợp với chụp tủy, nhưng cần phải nhớ rằng quá trình quét được thực hiện theo mặt phẳng nằm ngang và do đó, mức độ tổn thương được cho là phải được xác định rất chính xác về mặt lâm sàng. Chụp X quang định kỳ được sử dụng như một cuộc kiểm tra sàng lọc và là bắt buộc trong bệnh viện. Trong hình ảnh chức năng, sự không ổn định được xác định rõ nhất. Các bất thường về phát triển xương khác nhau cũng có thể nhìn thấy rõ ràng trên hình ảnh chụp cột sống.
Điều trị hoại tử xương thắt lưng
Với PO, cả điều trị bảo tồn và phẫu thuật được thực hiện. Tạiđiều trị bảo tồnVới bệnh hoại tử xương, các tình trạng bệnh lý sau đây cần điều trị: rối loạn chỉnh hình, hội chứng đau, suy giảm khả năng cố định của đĩa đệm, rối loạn trương lực cơ, rối loạn tuần hoàn ở rễ và tủy sống, rối loạn dẫn truyền thần kinh, thay đổi chất kết dính ở màng, rối loạn tâm thần. Các phương pháp điều trị bảo tồn (CL) bao gồm các biện pháp chỉnh hình khác nhau (bất động, kéo cột sống, trị liệu bằng tay), vật lý trị liệu (xoa bóp trị liệu và vật lý trị liệu, châm cứu, điện trị liệu), kê đơn thuốc. Điều trị nên phức tạp, theo từng giai đoạn. Mỗi phương pháp CL đều có chỉ định và chống chỉ định riêng, nhưng theo nguyên tắc, phương pháp chung làkê đơn thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid(NSAID),thuốc giãn cơvàvật lý trị liệu.
Tác dụng giảm đau đạt được khi sử dụng diclofenac, paracetamol, tramadol. Có tác dụng giảm đau rõ rệtmột loại thuốcchứa 100 mg natri diclofenac.
Sự hấp thu dần dần (lâu dài) của diclofenac cải thiện hiệu quả của liệu pháp, ngăn ngừa các tác dụng gây độc cho dạ dày và làm cho việc điều trị thuận tiện nhất có thể cho bệnh nhân (chỉ 1-2 viên mỗi ngày).
Nếu cần, tăng liều hàng ngày của diclofenac lên 150 mg, kê thêm thuốc giảm đau dưới dạng viên nén tác dụng không kéo dài. Trong các dạng bệnh nhẹ hơn, khi liều lượng tương đối nhỏ của thuốc là đủ. Trong trường hợp các triệu chứng đau chủ yếu vào ban đêm hoặc buổi sáng, thì nên dùng thuốc vào buổi tối.
Chất paracetamol có hoạt tính giảm đau kém hơn các NSAID khác, và do đó, một loại thuốc đã được phát triển, cùng với paracetamol, bao gồm một loại thuốc giảm đau không opioid khác, propyphenazone, cũng như codeine và caffeine. Ở những bệnh nhân bị đau ischalgia, khi sử dụng caffetin, sự thư giãn cơ bắp, giảm lo âu và trầm cảm được ghi nhận. Kết quả tốt đã được ghi nhận khi sử dụng thuốc tại phòng khám để giảm đau cấp tính trong các hội chứng cơ, trương lực và mụn thịt. Theo các nhà nghiên cứu, với việc sử dụng trong thời gian ngắn, thuốc được dung nạp tốt, thực tế không gây tác dụng phụ.
NSAID là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất cho PO. NSAID có tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ sốt liên quan đến việc ức chế cyclooxygenase (COX-1 và COX-2) - một loại enzym điều chỉnh sự chuyển đổi axit arachidonic thành prostaglandin, prostacyclin, thromboxan. Việc điều trị phải luôn bắt đầu bằng việc chỉ định các loại thuốc an toàn nhất (diclofenac, ketoprofen) với liều hiệu quả thấp nhất (tác dụng phụ phụ thuộc vào liều lượng). Ở những bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ, nên bắt đầu điều trị bằng meloxicam và đặc biệt là với celecoxib hoặc diclofenac / misoprostol. Các đường dùng thay thế (đường tiêm, trực tràng) không ngăn ngừa được các tác dụng phụ về dạ dày ruột và các tác dụng phụ khác. Thuốc kết hợp diclofenac và misoprostol có những ưu điểm nhất định so với NSAID tiêu chuẩn, giúp giảm nguy cơ tác dụng phụ phụ thuộc COX. Ngoài ra, misoprostol có thể làm tăng tác dụng giảm đau của diclofenac.
Để loại bỏ cơn đau liên quan đến tăng trương lực cơ, bạn nên sử dụng thuốc giãn cơ trung tâm trong liệu pháp phức hợp:tizanidine2-4 mg 3-4 lần một ngày hoặc tolperisone bên trong 50-100 mg 3 lần một ngày, hoặc tiêm bắp tolperisone 100 mg 2 lần một ngày. Cơ chế tác dụng của thuốc với các chất này khác hẳn với cơ chế tác dụng của các thuốc khác dùng để giảm tăng trương lực cơ. Do đó, nó được sử dụng trong những trường hợp không có tác dụng chống co thắt của các loại thuốc khác (trong những trường hợp được gọi là không đáp ứng). Ưu điểm so với các thuốc giãn cơ khác được sử dụng cho cùng một chỉ định là với sự giảm trương lực cơ trên nền của cuộc hẹn, không làm giảm sức mạnh cơ. Thuốc là một dẫn xuất imidazole, tác dụng của nó có liên quan đến việc kích thích trung tâm a2thụ thể -adrenergic. Nó ức chế có chọn lọc thành phần polysynap của phản xạ kéo căng, có tác dụng chống ung thư độc lập và chống viêm nhẹ. Chất tizanidine có tác dụng chống co cứng cột sống và não, giảm phản xạ kéo căng và các cơn đau do co thắt cơ. Nó làm giảm sức đề kháng đối với các chuyển động thụ động, giảm co thắt và co giật, và tăng sức mạnh của các cơn co thắt tự nguyện của cơ xương. Nó cũng có đặc tính bảo vệ dạ dày, xác định việc sử dụng kết hợp với NSAID. Thuốc thực tế không có tác dụng phụ.
Phẫu thuậtvới PO, nó được thực hiện với sự phát triển của các hội chứng nén. Cần lưu ý rằng sự hiện diện của thực tế phát hiện thoát vị đĩa đệm trong MRI là không đủ cho quyết định cuối cùng về phẫu thuật. Có đến 85% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm trong số những bệnh nhân có các triệu chứng thấu kính sau khi điều trị bảo tồn mà không cần phẫu thuật. CL, ngoại trừ một số tình huống, nên là bước đầu tiên trong việc giúp đỡ bệnh nhân PO. Nếu CL phức tạp không hiệu quả (trong vòng 2-3 tuần), điều trị phẫu thuật (CL) được chỉ định ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm và có các triệu chứng thấu kính.
Có các chỉ định khẩn cấp cho PO. Chúng bao gồm sự phát triển của hội chứng đuôi, như một quy luật, với sự sa hoàn toàn của đĩa vào lòng của ống sống, sự phát triển của bệnh tăng cơ bắp cấp tính và hội chứng hyperalgic rõ rệt, khi ngay cả việc chỉ định opioid, việc phong tỏa không làm giảm đau. Cần lưu ý rằng kích thước tuyệt đối của khối thoát vị đĩa đệm không mang tính quyết định đến quyết định cuối cùng đối với ca mổ và cần được xem xét kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng cụ thể quan sát được trong ống sống theo chụp cắt lớp (ví dụ: có thể có sự kết hợp giữa khối thoát vị nhỏ với nền của hẹp ống sống hoặc ngược lại - khối thoát vị lớn nhưng ở vị trí trung gian so với nền của ống sống rộng).
Trong 95% trường hợp bị thoát vị đĩa đệm, phương pháp mở ống sống được sử dụng. Cho đến nay, các kỹ thuật chọc dò đĩa đệm khác nhau vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi, mặc dù một số tác giả báo cáo hiệu quả của chúng. Ca phẫu thuật được thực hiện bằng cả dụng cụ thông thường và dụng cụ vi phẫu (có độ phóng đại quang học). Trong quá trình tiếp cận, việc loại bỏ các hình thành xương của đốt sống được tránh bằng cách sử dụng chủ yếu là tiếp cận giữa các đốt sống. Tuy nhiên, với ống tủy hẹp, phì đại các quá trình khớp, thoát vị đĩa đệm trung gian cố định thì nên mở rộng đường vào với chi phí cấu trúc xương.
Kết quả của điều trị phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và tính đúng đắn của các chỉ định cho một ca phẫu thuật cụ thể. Theo cách diễn đạt thích hợp của bác sĩ giải phẫu thần kinh nổi tiếng J. Brotchi, người đã thực hiện hơn một nghìn ca phẫu thuật cho bệnh hoại tử xương, cần "không quên rằng bác sĩ phẫu thuật phải phẫu thuật cho bệnh nhân, chứ không phải trên hình ảnh chụp cắt lớp. "
Kết luận, một lần nữa tôi muốn nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lâm sàng và phân tích kỹ lưỡng trên phim chụp X-quang để đưa ra quyết định tối ưu trong việc lựa chọn chiến thuật điều trị cho một bệnh nhân cụ thể.